Deklaracja wyboru

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY

5. Adres miejsca zamieszkania (pola obowiązkowe)
8. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona)¹⁾

Przedstawiciel 1

Przedstawiciel 2 (opcjonalnie)

II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY

9. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór:

10. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:²⁾

III. DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

12. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:⁴⁾

13. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:²⁾